新型降糖药物治疗2型肝炎的临床实践指南

本文来源

天水，李舍予.BMJ短时间内力荐《SGLT2胺和GLP-1介导低剂量病眼疾2HG肝炎的外科概念化手册》解读［J］. 之近现代大学本科之中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学索科利夫卡病房

通信系统创作者：李舍予，副院长，硕士本科老师

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大部分有几年来，钠-试探特质运输蛋白2（SGLT-2）胺和胰高体温素样肽-1（GLP-1）介导低剂量作为两种新HG降糖制剂，被多项大样本高密度随机对照试测试实其独立于降糖作用的高心血管及小肠脏保障作用。在此背景下，BMJ杂志社、全球特质手册实施政府机构MAGIC确凿证据生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学索科利夫卡病房一同发动针对全球2HG肝炎病征的《SGLT2胺和GLP-1介导低剂量病眼疾2HG肝炎的外科概念化手册》（以下简称短时间内力荐）实施。该手册依据BMJ短时间内力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化程序中，以病征实用价值为手册便是，召集来自全球十余个国家遗传特质、小肠内、大学本科之中医、老年之中医等外科之中医研究专家和方法有动若无学家编制外科原因拟定诊疗战略，并与全球特质顶级确凿证据小分子团队收集最佳循证之中医确凿证据。该手册的高度可视化的确凿证据和力荐看出机器为外科概念化之中的医眼疾合作议程发放了似乎，而这些机器和贴大部分有外科的议程模式恰似乎对要务大学本科药剂师的2HG肝炎诊疗发放务实的协助。

1、短时间内力荐对SGLT-2胺和GLP-1介导低剂量可用的要求

本短时间内力荐适使用外科药剂师接诊2HG肝炎病征时，慎重考虑否启用SGLT-2胺和GLP-1介导低剂量的外科场景。在短时间内力荐之中，这两种制剂的值得注意早已依赖于体温或果糖钙水平，而在于弧高心血管及小肠脏疟疾脆不强于特质，根据病征5年有数起因高心血管、小肠脏疟疾及丧命脆不强于特质顺利进行预见，实质特质判断病眼疾。短时间内力荐不强调，理应前提选用经本地概要资料测试的保证外科须要的2HG肝炎脆不强于特质预见模HG顺利进行弧脆不强于特质评量（例如要务可概要China-PAR模HG）。而当从未较难的脆不强于特质预见模HG或模HG不作用（如China-PAR模HG计算较为比较简单，如无机器协助很难在诊疗场景采用）时，短时间内力荐根据外科药剂师习惯，实施了亦同脆不强于特质分层。

无典范肝炎及慢特质小肠脏病，且心小肠脆不强于考量较少（不多于3个）

无典范肝炎及慢特质小肠脏病，且心小肠脆不强于考量并不多（3个以上）

已临床典范肝炎（还包括胃癌或薨之中），且无慢特质小肠脏病〔还包括测算小肠小球液所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿球蛋白消化道所部≥30 mg/24 h或尿球蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢特质小肠脏病，且无肝炎

同时临床肝炎和慢特质小肠脏病

心小肠脆不强于考量还包括老年人（年龄>60岁）、成人、高危族裔（亚裔、非洲大陆裔和西班牙裔）、高心血管或小肠脏疟疾家族史、正在吸烟者、皮质醇异常、体温依靠不令人满意及心血管依靠不令人满意。其之中皮质醇、体温和心血管依靠不令人满意可概要如下标准：总炎≥5.2 mmol/L或脂蛋白炎（HDL-C）6.5%为体温依靠不令人满意，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管依靠不令人满意。

短时间内力荐对于无典范肝炎及慢特质小肠脏病的2HG肝炎病征根据否多于3个心小肠疟疾脆不强于考量顺利进行区分：≤3个心小肠脆不强于考量的两组偏好于那些具有略高于心小肠脆不强于特质的2HG肝炎病征，而>3个脆不强于考量的两组更是偏好于那些心小肠脆不强于特质高于略高于脆不强于特质，却少于心小肠疟疾二级传染病的病征。

在确认人群后，短时间内力荐分别给出5条力荐看法：

在无典范肝炎及慢特质小肠脏病且心小肠脆不强于考量较少的2HG肝炎病征之中，在慎重考虑否加用SGLT-2胺或GLP-1介导低剂量时，理应与病征充份探讨其脆不强于特质和得利，但不正因如此力荐SGLT-2胺或GLP-1介导低剂量（不强于力荐）。

在无典范肝炎及慢特质小肠脏病且心小肠脆不强于考量并不多的2HG肝炎病征之中，理应与病征充份探讨脆不强于特质和得利，力荐慎重考虑可用SGLT-2胺（不强于力荐），而不正因如此力荐GLP-1介导低剂量（不强于力荐）。

在眼疾有高心血管或小肠脏典范疟疾之一（而非同时眼疾肝炎或慢特质小肠脏病）的病征之中，理应与病征充份探讨脆不强于特质和得利，力荐慎重考虑可用SGLT-2胺或GLP-1介导低剂量之一（不强于力荐）。

在同时眼疾有高心血管及小肠脏典范疟疾的病征之中，正因如此力荐SGLT-2胺（不强力荐），在与病征充份探讨脆不强于特质和得利后，也可力荐慎重考虑可用GLP-1介导低剂量（不强于力荐）。

当病征须要在SGLT-2胺和GLP-1介导低剂量之间毫无疑问值得注意时，慎重毕竟GLP-1介导低剂量的脆不强于特质及得利，比如说是其给病征所造成的可用负债累累（现今要务主要医保报销以内的GLP-1介导低剂量多为每日1~2次皮射），更是偏好于可用SGLT-2胺，但该决定值得注意须要在与病征充份探讨脆不强于特质和得利后毫无疑问（不强于力荐）。

“不强力荐”大部分指干预（这里大部分指两种新HG降糖制剂）所带来的脆不强于特质和得利的相异较为明确，值得注意全力支持病眼疾（或不病眼疾），在大多数情形大多数病征之外则会值得注意可用（或不作用）该干预。这时，外科药剂师大部分须要有用介绍病眼疾的目的、脆不强于特质和得利以及注记即可。大部分当外科药剂师辨认出一些特殊情况，或病征比如说提出一些合理的顾虑时，似乎不赞同该力荐看法。

“不强于力荐”则大部分指干预所带来的脆不强于特质和得利并非十分明确，其衡量标准有所不同。例如有些病征对终末期小肠病慢特质冠状动脉的穷困长时间比如说不负责任，而对丧命的接受程度反而更是高。同时另一些病征则反之亦然。这种相异被统称病征的实用价值观或偏好。这时，须要外科药剂师将制剂的脆不强于特质和得利电子邮件实证地告诉他病征，使其在药剂师的大部分范本下理特质地毫无疑问符合自己决定。这一过程被统称医眼疾合作议程——药剂师在这一过程之中除了关注病征的议程本身，务必要耐心询问病征毫无疑问这一议程的理由，确保病征毫无疑问的议程充份理特质，而非基于不充份电子邮件或特殊情绪。

SGLT-2 胺和 GLP-1 介导低剂量外科理应用路径

2、外科药剂师如何顺利进行外科议程 当外科药剂师慎重考虑否在2HG肝炎病征之中加用SGLT-2胺或GLP-1介导低剂量之中的一种时——比如说是当体温依靠不佳，或病情出现变化时（如新临床了胃癌或辨认出尿球蛋白消化道所部增大或eGFR下滑）——外科药剂师理应充份慎重考虑启用这两种制剂的脆不强于特质和得利。得利之外： （1）SGLT-2胺对病征所带来的得利还包括丧命、非受害特质胃癌、败血症（须要冠状动脉）、因脑出血就医和导致高体温的脆不强于特质降低，同时似乎带来大部分有2 kg的体密度下滑。 （2）GLP-1介导低剂量的得利与SGLT-2胺相似，但对脑出血就医的保障较不强于，而更是似乎减缓非受害特质薨之中的脆不强于特质，体密度平之外减缓约1.5 kg，穷困密度也有一定提升。 安全特质之外： （1）SGLT-2胺也似乎避免生殖道接种脆不强于特质成倍增大，成人生殖道接种上则会为炎，而在女特质为炎。 外科药剂师理应充份评量可用该制剂后起因生殖道接种的脆不强于特质，并提前回避传染病措施。 例如保持每天不少于1次的则会保养。 如果起因曾因生殖道接种的发挥，不作忽视，理应及时到病房就诊。 （2）可用SGLT-2胺的病征也有很小的几所部起因肝炎抑郁症酸之中毒。 理应注意SGLT-2胺涉及的抑郁症或抑郁症酸之中毒，病征体温上则会无值得注意升高（随机体温<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会造成导致负面因素。 但理应注意提醒病征因胃肠道疟疾出现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据情况慎重考虑否须要暂停SGLT-2胺的可用，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因体温不高而排除抑郁症的似乎特质。 一旦起因血酮或尿酮升高，则根据情况回避必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合若无营养。 但在慎重毕竟SGLT-2胺涉及抑郁症或抑郁症酸之中毒起因脆不强于特质很低，且很少造成导致后果，因此对于大多数低脆不强于特质病征无须要减缓SGLT-2胺的可用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2胺似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征增大截肢的脆不强于特质，但在本短时间内力荐涉及的系统赞扬之中并未得到证实，现今尚不足以因素外科议程。 （4）2HG肝炎病征可用GLP-1介导低剂量的主要顾虑为起因不能耐受的导致胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导低剂量涉及胃肠道不良反理应似乎通过减缓进食，进而更佳病征减重和降糖的，但外科药剂师在消除病征对病眼疾后引起进食减缓而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视因素病征穷困密度的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病征似乎造成比肝炎本身更是大的痛苦。 （5）短时间内力荐之中GLP-1介导低剂量的力荐位置略少于SGLT-2胺的 一个最主要原因是由于皮射所致的可用负债累累。 本短时间内力荐在平衡脆不强于特质和得利时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1介导低剂量顺利进行的。 每周1次皮射则会可明显减缓2HG肝炎病征对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在病征之中发挥作用高度异质特质，具体情况议程时理应在充份了解病征的想法后一同毫无疑问议程。 （6）以往研究曾提出GLP-1介导低剂量似乎与胰腺炎、胰腺癌、炎道疟疾和肾脏滤泡细胞癌的脆不强于特质增大有关，但这些不良事件起因所部很低，且未被高密度系统赞扬证实。 3、如何可用短时间内力荐

短时间内力荐的该网站版针对外科药剂师不大部分发放了可视化总结机器（visual summary），还发放了使用医眼疾合作议程的MATCH-IT交互机器（）。外科药剂师在打算向病征力荐SGLT-2胺或GLP-1介导低剂量时，可以通过MATCH-IT交互机器短时间内核对手册力荐看法及其依据。这些机器一般化易懂，外科药剂师可用时不作像读到习惯手册一样，须要把具体情况的力荐具体内容及病征潜在的脆不强于特质和得利烂熟于心，而后再行顺利进行外科概念化。这些机器比如说较难受雇非肝炎专科的大学本科药剂师和比如说内科药剂师。

当外科药剂师在诊疗或病房接诊某一病征时，首先确定目标人群归类，随后有别于到对理应的力荐条目。外科药剂师可以短时间内读到针对该病征的力荐看法，如须要顺利进行医眼疾合作议程可以其他用户示例的确凿证据概要资料（evidence profiles），拍照可用或可用这两种制剂之一所对理应量化的脆不强于特质和得利。随后的个体化慎重考虑（individual consideration）之中还包括了关键概念化要能（practice issue），大部分指出外科药剂师在可用之中的具体情况注记和可用小即兴。如希望通过该短时间内力荐顺利进行医眼疾合作议程，还可以实质特质其他用户该网站上的MAGICappURL（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp和平台顺利进行手册核对。该和平台可以核对手册百字，其之中的研究确凿证据（research evidence）机器可以发放完整的确凿证据概要资料。而议程辅助（decision aids）机器可以协助病征更是太快易于的认知其否启病眼疾若无所带来的脆不强于特质和得利，增大医眼疾交谈效能，使在诊疗诊则有病房床旁借助于肝炎病眼疾的医眼疾合作议程带入似乎。

4、如何视作果糖钙和体温依靠 该短时间内力荐和大部分有几年来多项外科概念化手册之中所采用的“基于弧脆不强于特质的议程模式”之中，果糖钙和体温监测带来的协助极为极少。在该短时间内力荐之中，体温依靠不满意大部分作为心小肠疟疾的脆不强于考量之一，使用区分无典范肝炎及慢特质小肠脏病病征的弧脆不强于特质归类。那么，果糖钙和体温依靠否就不最主要了呢？这个原因要从两之外回答。 一之外，果糖钙“达标”（或称降到个体化依靠目标）作为肝炎病眼疾方案值得注意依据的最主要特质确实被拉长了。果糖钙大部分有几年来已带入肝炎经营管理之中最不稳定的反理应体温一直依靠的最主要替代站起（surrogate outcome）。但替代站起几乎不是病征最主要的站起（patient-important outcome，PIO），大部分当缺乏PIO曾一度则会利用替代站起顺利进行外科议程。随着大量肝炎高心血管拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2胺和GLP-1介导低剂量大部分有大量PIO的确凿证据，且并从未辨认出果糖钙或其他依靠举例来说对其发挥作用明显因素。因此，现今所采用的“基于弧脆不强于特质”的病眼疾战略在循证之中医上相比基于果糖钙的议程更是为简单。如果从发展史的眼光视作肝炎的监测举例来说，从以前的尿糖、；也体温到现今的果糖钙，其外科意义之外具有阶段特质。这些替代站起的实用价值本身是免疫学根据其与PIO的表征赋予的，而随着本能对之中医和生若无学认识的促使激化，这些替代举例来说将促使迭代，直到PIO可以直接大部分范本外科议程。外科药剂师和病征理应随时注意到2HG肝炎的病眼疾目的是通过传染病并发症更佳病征的穷困密度，延至病征寿命，体温依靠本身大部分是一种目的，而并非2HG肝炎的病眼疾目的。 另一之外，PIO为取向的外科议程现今为止可以让果糖钙退出发展史舞台吗？答案显然否定的。本短时间内力荐之中，大部分慎重毕竟高心血管、心血管、脑出血和小肠脏等替代站起，而并从未慎重毕竟肝炎的神经负面因素、眼底负面因素、肝炎涉及接种和肝炎的急特质并发症。这些肝炎并发症的传染病并非不最主要，但仍缺乏一些PIO取向的确凿证据，而在该短时间内力荐之中无法体现。慎重毕竟肝炎及慢特质小肠脏病为肝炎极为最主要的疟疾负债累累来源，在根据该短时间内力荐启用或不启用SGLT-2胺和GLP-1介导低剂量后，仍须要检查和果糖钙和体温依靠情况，并概要其他外科概念化手册否启用其他降糖制剂或胰岛素。 5、其他病眼疾注记 短时间内力荐还介绍了其他概念化要能（practice issue）。例如，可用SGLT-2胺时可慎重考虑多饮水，以避免心悸和传染病硫酸。根据美国肉类药品监督经营管理局（FDA）批准按规定，恩格列净不理应使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征大部分有小肠功能衰竭或已在接受冠状动脉则不理应继续可用SGLT-2胺。GLP-1介导低剂量理应注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2胺和GLP-1介导低剂量单独可用之外不引起低体温，但如与其他发挥作用低体温脆不强于特质的制剂（如胰岛素或磺脲类）联用时似乎则会有低体温脆不强于特质。因此，在体温达标或接大部分有达标的2HG肝炎病征之中启用两种制剂之一，则理应注意将有潜在低体温脆不强于特质制剂的剂量减缓20%~50%，或转化为相对低不强度的病眼疾。 6、总结 SGLT-2胺和GLP-1介导低剂量可以有效降低2HG肝炎病征的肝炎及慢特质小肠脏病脆不强于特质，但也发挥作用潜在的脆不强于特质和病眼疾负债累累。外科药剂师理应充份慎重考虑病征的实际情况及合理偏好，合作实施符合病征的个特质化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1介导低剂量病眼疾2HG肝炎的外科概念化手册》BMJ短时间内力荐为要务大学本科药剂师在外科概念化之中选用这两种制剂发放概要，并可作为医眼疾合作议程的辅助机器。

研究专家简介

李舍予，之中医博士，重庆大学索科利夫卡病房遗传特质代谢科副院长，硕士本科老师。广元市学术和关键技术带头人后备候选人（第十三批），重庆大学索科利夫卡病房之近现代循证之中医之中心循证赞扬与短时间内手册研究院副局长/之近现代MAGIC之中心执行负责人，之中华肝炎学则会肥胖与肝炎学组主任，广元市传染病之中医则会遗传特质代谢特质疟疾联合国开发计划署分则会副局长主任，广元市之中医则会心身之中医专委则会主任，广元市外科协则会遗传特质代谢科外科分则会秘书，广元市医促则会肾脏及甲状旁腺疟疾专委则会常务主任，广元市医促则会肝炎及代谢特质疟疾专委则会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊杂志主编，《之近现代大学本科之中医》杂志大学生杂志主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中英文学术期刊审稿人。主持人国家自然科学基金、广元市科技厅科研课题等多个国家自然科学基金，作为第一创作者或通信系统创作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表研究成果数十篇，曾作为外科总干事牵头实施全球特质肝炎外科概念化手册。

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主编 | 张小龙